Interes kosztem nadziei

Tuesday, 06 Dec, 2022

Skuteczność leków jest często ograniczona lub słabo dowiedziona, ogromne są natomiast finansowe skut

Na rynek weszło właśnie kilkadziesiąt nowych leków przeciwnowotworowych. Obietnice są wielkie, korzyści z owych farmaceutyków jednak wątpliwe – na razie zyskują jedynie producenci. W dodatku astronomiczne ceny stanowią spore obciążenie dla całego systemu opieki zdrowotnej.
Lekarz rodzinny z niedowierzaniem oglądał wynik tomografii komputerowej: jeszcze pół roku temu płuca były pełne przerzutów, teraz zaś niemal wszystkie zniknęły bez śladu. "Boże, pani Befeld, to chyba cud!" – powiedział doktor do swojej pacjentki.
Jutta Befeld, wówczas 53-letnia, uśmiechnęła się. Czyżby jej koszmar wreszcie się skończył?
Cztery lata wcześniej szczupła kobieta z Büren w Westfalii po raz pierwszy poszła do lekarza, ponieważ coraz częściej czuła się dziwnie słaba. W jej lewym płucu wykryto cień i specjaliści doszli do wstrząsającego wniosku: pani Befeld, która nigdy nie paliła papierosów, miała tak zwaną niedrobnokomórkową postać raka płuc. 90 procent ludzi z tą chorobą umiera w ciągu pięciu lat od postawienia diagnozy.
Lekarze natychmiast zaczęli działać. Wycięli jedna czwartą płuca, lecz mimo to wkrótce przerzuty pojawiły się w całych płucach. Jutta Befeld przez pół roku poddawana była chemioterapii. Wypadły jej włosy, cierpiała na wymioty, a przerzuty wciąż nie znikały.
W tej rozpaczliwej sytuacji pozostała jej tylko jedna nadzieja: eksperyment farmakologiczny w klinice uniwersyteckiej w Essen. Każdego ranka połykała tabletki o nazwie iressa, obiecującą substancję, która z molekularną precyzją miała powstrzymać rozwój nowotworu. Pacjentka skarżyła się wprawdzie na liczne dolegliwości, między innymi ból w błonie śluzowej, ale działanie leku okazało się prawdziwą sensacją. W krótkim czasie płuco stało się niemal wolne od zmian nowotworowych.  
Potem, po badaniach kontrolnych, Jutta Befeld zaplanowała sobie urlop. Po co miałaby zaglądać na strony gospodarcze gazet? Tam zaś podano, że akcje producenta iressy w ciągu jednego dnia straciły na wartości osiem procent. Badania z udziałem 1700 osób chorych na raka wykazały, że lek ten wprawdzie wywołuje przejściowy zanik guzów nowotworowych, nie przedłuża jednak życia – rezultat był taki sam jak przy zażywaniu placebo. Również w przypadku pani Befeld cud okazał się krótkotrwały. Po roku w obu płucach znowu były przerzuty.
Iressa to tylko jedna z nowych substancji antyrakowych wprowadzonych w ostatnich latach na rynek przez koncerny farmaceutyczne. Preparaty te – w większości przeciwciała lub, jak iressa, inhibitory enzymów – atakują cele molekularne, by w ten sposób zlikwidować komórki nowotworowe. W przeciwieństwie do zwykłej chemioterapii, która w równym stopniu działa zarówno na chore, jak i zdrowe komórki, stanowią znacznie bardziej obiecującą alternatywę.
W rzeczywistości jednak korzyści lecznicze większości tych środków trudno na razie ocenić, ich skuteczność jest często ograniczona lub słabo dowiedziona, ogromne są natomiast finansowe skutki uboczne. Ceny nowych leków są tak wysokie, że mogą rozsadzić one cały system opieki zdrowotnej i nie zapobiegną temu działania oszczędnościowe ministra zdrowia.
Z bezwzględnością giełdowych spekulantów koncerny farmaceutyczne wykorzystują lukę na niemieckim rynku. Jako że owe specyfiki nie mają żadnej porównywalnej konkurencji, producenci ustalają ceny według własnego widzimisię, a kasy chorych muszą płacić. Lek na raka płuc iressa dla jednego pacjenta kosztuje ponad 42 tysiące euro rocznie. Środek przeciwko nowotworowi jelita, avastin, dopuszczony obecnie również w terapii raka piersi, płuc i nerek, oznacza wydatek 55 tysięcy euro rocznie. A za revlimid, leczący raka szpiku kostnego, trzeba zapłacić w ciągu roku nawet ponad sto tysięcy euro.
Tylko jeden z nowych medykamentów, glivec przeciwko przewlekłej białaczce szpikowej, rzeczywiście zrewolucjonizował terapię. Skromne bądź stojące pod znakiem zapytania korzyści kliniczne pozostałych środków producenci zastępują zręcznym marketingiem i działaniami lobbystycznymi.
Na przykład avastin: podczas konferencji prasowej zorganizowanej przez szwajcarski koncern farmaceutyczny La Roche Martin Reck ze szpitala Großhansdorf w Szlezwiku-Holsztynie oświadczył: "Po raz pierwszy w leczeniu zaawansowanej postaci choroby nowotworowej płuc przekroczona została bariera 12-miesięcznego okresu przeżycia". Doktor Reck mógł równie dobrze powiedzieć: bez avastinu pacjenci umierają średnio po 10,3 miesiąca, z tym lekiem zaś po 12,3. Czy  to ma być przekroczeniem jakiejś bariery?
Albo herceptin. W komunikacie prasowym La Roche wiwatuje, że po czterech latach z grupy chorych na raka piersi, które leczone były tym preparatem, "niemal 90 procent" wciąż żyło. Firma przemilcza jednak, że wśród pacjentek nieprzyjmujących herceptinu rezultaty były identyczne.
I alimta. Producent tego leku, koncern Lilly, reklamował go stwierdzeniem, że osobom cierpiącym na niedrobnokomórkową postać raka płuc "przedłuża on życie o rok". Rzeczywiście, okres przeżycia osób przyjmujących alimtę wzrastał z 10,9 do 12,6 miesiąca – co brzmiało już znacznie mniej spektakularnie.
Tak czy owak, uśrednione dane  niewiele mówią o tym, jakie jest prawdopodobieństwo, że dany lek pomoże w konkretnym przypadku. Większości pacjentów w ogóle one nie pomagają, w przypadku niektórych chorych ich działanie jest nieznaczne i tylko bardzo niewielu odnosi z  nich rzeczywistą korzyść. To, kim są owi nieliczni, da się przewidzieć jedynie w bardzo wyjątkowych sytuacjach, maleńkie ziarnko nadziei jest jednak siłą napędową każdej terapii.
W sumie wymienione i inne preparaty stanowią jedynie dwa procent wszystkich przepisywanych środków farmakologicznych, generują natomiast aż 25 procent kosztów, jakie niemieckie kasy chorych ponoszą na leki. Na całym świecie w 2008 roku na preparaty antynowotworowe wydano około 48 miliardów dolarów. Dwa lata temu – jak wynika z badań rynkowych – suma ta wyniesie 75 miliardów.
Nic dziwnego, że coraz więcej firm pragnie uczestniczyć w owym najzupełniej legalnym plądrowaniu systemu lecznictwa. Około 180 producentów żywo interesuje się onkologią. Pracują nad 400 nowymi substancjami, z których 40 ma wejść na rynek w ciągu kolejnych sześciu lat.
Strategia gigantów farmaceutycznych wygląda tak niebezpiecznie, że zaczął się już tworzyć oficjalny ruch protestacyjny. – Nie będziemy w stanie sfinansować naszej opieki zdrowotnej, jeśli nad tym nie zapanujemy – ostrzega Wolf-Dieter Ludwig, onkolog z Helios Klinikum w Berlinie i przewodniczący Komisji Leków Niemieckiego Towarzystwa Lekarskiego. – Większość tych środków ma bardzo ograniczone działanie, dlatego też uważam, że ich ceny są po prostu nieprzyzwoite.
Koncerny argumentują na to, że nowoczesne leki antyrakowe pociągają za sobą konieczność kosztownych badań, każdorazowo zaś przepisywane są jedynie niewielkiej grupie pacjentów – stąd ich ceny muszą być wysokie.
Kontrowersje, jakie wzbudza ów problem, widać również w poufnej ekspertyzie, jaką Glaeske, Ludwig i czterech innych ekspertów przygotowało na zlecenie ministerstwa zdrowia już w grudniu ubiegłego roku. W dokumencie tym domagają się, by specjalne preparaty antynowotworowe w przyszłości wprowadzane były na rynek "w sposób kontrolowany". Dodatkowo specjalnie powołane, niezależne gremium powinno określać, jakie badania są konieczne dla stwierdzenia korzyści klinicznych owych środków. W zależności od uzyskanych wyników kasy chorych będą wraz z producentem ustalać cenę. Leki skuteczne  byłyby wówczas droższe od tych o niewielkich korzyściach, słowem – cena produktu mierzona byłaby jego jakością.
Na razie ekspertyza leży w szufladzie ministerstwa, a jego urzędnicy wolą obmyślać własne działania oszczędnościowe. Idą one wprawdzie dalej niż wszystkie propozycje poprzedników obecnego szefa resortu, lecz i te w najmniejszym stopniu nie zagrażają krociowym zyskom firm farmaceutycznych.
Inaczej wygląda to w propozycji Glaeske i Ludwiga, by cenę leku uzależnić od korzyści, jakie przynosi on pacjentom. W tej chwili bywa tak, że pierwsze badania zdają się potwierdzać skuteczność danej substancji, sprawą otwartą pozostaje jednak, czy potwierdzi się to w klinicznej codzienności. Badania dopuszczające leki na rynek są bowiem finansowane przez ich producentów, przeprowadza się je na zręcznie wyselekcjonowanej grupie pacjentów i bardzo często stanowią niezły instruktaż, jakie sztuczki wyprawiać można z liczbami. Bada się na przykład tylko to, czy rozwój guza da się powstrzymać na pewien czas. Jeśli nawet, nie oznacza to wcale, że dzięki przyjmowaniu danego leku pacjent będzie żył choćby o dzień dłużej i że wzrośnie jakość jego życia. Wciąż bowiem okazuje się, iż niektóre preparaty powstrzymują wprawdzie rozwój nowotworu i z początku dają oszałamiające efekty – jak w przypadku Jutty Befeld – później jednak leczeni nimi pacjenci umierają równie szybko jak ci, którzy nie zażywali leku.
(…) A nawet jeśli najciężej chorzy żyją średnio o tydzień dłużej, nie jest wcale oczywiste, że tego zawsze chcą – uważa Wild. – Jeśli powiemy pacjentowi: "Być może uda nam się przedłużyć panu życie o dwa tygodnie, ale przez cały czas będzie pan wymiotował", niejeden powie: "Nie chcę tego".
Herceptin ma tę zaletę, że test wykonany jeszcze przez rozpoczęciem terapii jest w stanie stwierdzić, czy w tym konkretnym przypadków lek ma w ogóle szansę zadziałać. Przepisywany jest więc tylko wybranym pacjentom, lecz mimo to przynosi producentowi pokaźne zyski.
Również inne preparaty coraz częściej dopasowywane są do określonych grup chorych. Czy jednak owa spersonalizowana terapia spowoduje zapowiadany już od dziesiątków lat przełom w onkologii, nadal pozostaje sprawą otwartą. Codzienność wielu onkologów-praktyków jak na razie wygląda zupełnie inaczej: każdy lek przepisują każdemu choremu według jednakowej sztancy. Po jednej nieudanej terapii następuje koleina, i tak aż do śmierci. Lili Grell, szefowa niemieckiej grupy roboczej Leki w Usługach Medycznych Kas Chorych nazywa to "robieniem biznesu na ludzkich nadziejach".
Po drugim lub trzecim nawrocie choroby nie ma już żadnej linii postępowania, którą mogliby kierować się lekarze.
W onkologii obowiązuje zasada podtrzymywania egzystencji wszelkimi możliwymi sposobami. Coraz częściej udaje się to przez dobre kilkanaście lat, "za pomocą intensywnych terapii i łagodniejszych przejść pomiędzy nimi". Jeśli dany lek nie działa, wypróbo- wuje kolejny. Przyznaje jednak, że koszty takiego leczenia to "czyste wariactwo".
Przemysł farmaceutyczny stara się jeszcze zwiększyć owe wydatki. Gdy tylko jakiś nowy preparat antynowotworowy zostaje dopuszczony na rynek, producent usiłuje rozszerzyć jego stosowanie również na inne rodzaje raka, bo zwiększa to liczbę potencjalnych pacjentów. Avastin na przykład stosowany był pierwotnie jedynie przy nowotworach jelita, obecnie leczy się nim również raka piersi, płuc i nerek.
W obliczu forsowania coraz to nowych leków antyrakowych wzywa się do zmiany myślenia.  Musimy dokonywać jasnej oceny owych preparatów, tak by stworzyć sytuację przejrzystą dla pacjentów.
Również w Ameryce mnożą się głosy krytyczne. Tito Fojo i Christine Grady z Narodowych Instytutów Zdrowia żądają odejścia od drogiej, przesadnej terapii. – Onkolodzy powinni mieć wsparcie również wtedy, gdy zdecydują, że w przypadku określonych pac-  jentów niewielki zysk nie jest wart poniesionych kosztów.
Specjaliści często obawiają się przekazać choremu złe wieści. Wielu odbierze to bowiem jako informację: doktor zawiódł. Zamiast tego mówi się więc, że jest jeszcze jakaś szansa. Wiele w tym nieuczciwości.
Chorym nie pozostaje często nic innego, jak samodzielnie zadecydować o końcu leczenia.
Jörg Blech, Katrin Elger,
Markus Grill,
Veronika Hackenbroch